1. व्यक्तिगत विवरण

पूरा नाम:

पिता का नाम:

किस्म नियुक्ति पद:

विभाग:

स्थायी होने का दिनांक:

पूरा पता:

2. वैवाहिक स्थिति

(क) विवाहित/अविवाहित:

(ख) जीवित सन्तानों की संख्या व आयु:

3. जन्म विवरण

जन्म स्थान (गांव/कस्बा)	तहसील	जन्म दिनांक (दिन/महीना/वर्ष)	आगामी वर्षगांठ पर आयु

5. प्रथम बार बीमा हेतु (यदि लागू हो)

(क) माहवारी वेतन:

(ख) प्रथम किस्त कटने का महीना:

सावधि (Endowment) बीमे पर मासिक प्रीमियम	आजीवन बीमे पर मासिक प्रीमियम	योग

6. प्रीमियम वृद्धि हेतु (यदि लागू हो)

माहवारी वेतन:

(क) वेतन वृद्धि का दिनांक:

(ख) प्रीमियम में वृद्धि का मास:

सावधि बीमे पर प्रीमियम	आजीवन बीमे पर प्रीमियम	मौजूदा किस्त	योग

7. स्वास्थ्य विवरण

(क) क्या आप विकलांग या नेत्रहीन हैं?

(ख) क्या आपको कोई रोग हुआ है? (विवरण लिखें)

(ग) क्या अब आप स्वस्थ्य हैं?

8. परिवार का पूरा विवरण

रिश्ता	जीवित		मृत
	वर्तमान उम्र	स्वास्थ्य की हालत	मृत्यु के समय आयु	मृत्यु का कारण	बीमारी की अवधि तथा मृत्यु का दिनांक
पिता
माता
पति/पत्नी
भ्राता
बहिनें
पुत्र/पुत्रियां

9. अवकाश का विवरण (आकस्मिक अवकाश के अलावा)

अवकाश की किस्म	अवधि व वर्ष	कारण (स्वास्थ्य खराब होने पर)	अवधि व वर्ष	कारण (अन्य)
उपार्जित अवकाश
अस्वस्थ्य होने के कारण अवकाश
अवैतनिक अवकाश

10. पारिवारिक बीमारी

क्या आपके किसी जीवित या मृत सम्बन्धी को दमा, टीबी, मधुमेह, कैंसर या कोई पुस्तैनी बीमारी हुई है? यदि हाँ तो पूर्ण विवरण लिखें।

11. मनोनीत व्यक्ति (Nominee) का विवरण

मनोनीत व्यक्ति का नाम	आपसे संबंध	आयु	संरक्षक का नाम (नाबालिग होने पर)	संरक्षक का संबंध	संरक्षक की आयु

मैं घोषणा करता/करती हूँ कि उपर दिये गये विवरण सही और सच्चे हैं और मैंने ऐसी कोई बात नहीं छिपाई है जिससे मेरे जीवन के बीमे पर असर पड़े। मैं स्वीकार करता/करती हूँ कि यह घोषणा-पत्र राजस्थान बीमा विभाग और मेरे बीच नियम-पत्र का आधार होगा।